Autor: Micellium

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LAS PERLAS DEL MES DE MARZO

Challenges of Antibacterial Discovery
LL Silver

Artículo de revisión que enumera y lista las posibilidades futuras de distintas moléculas en fases incipientes de investigación; en un mundo donde cada vez se producen menos antibacterianos frente al desarrollo y expansión de más microorganismos multirresistentes, conviene conocer que familias de fármacos nos podrán ser útiles. Como siempre, muchos serán los llamados y pocos los elegidos.

EDITORIAL
A New Era of Hepatitis C Therapy Begins
DM Jensen

Editorial que acompaña a dos artículos pioneros en el mismo número del NEJM conteniendo los estudios pivotales de un nuevo inhibidor de la proteasa, boceprevir, para el tratamiento de la hepatitis por VHC. Ambos estudios incluyen pacientes con genotipo 1 del VHC, diferenciándose entre ellos en que los pacientes hayan sido previamente tratados o no. Se abre una esperanza en el mundo del tratamiento de las hepatitis virales crónicas, aunque por el momento no se podrá prescindir del interferón/ribavirina.

Serotypes and genotypes of Streptococcus pneumoniae causing pneumonia and acute exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease
A Domenech, C Ardanuy, L Calatayud, S Santos, F Tubau, I Grau, R Verdaguer, J Dorca, R Pallares, R Martin and J Liñares.

Contribución valiosa en el conocimiento de la enfermedad neumocócica por parte del experto y productivo grupo del Hospital de Bellvitge (Barcelona/España), todo un referente desde hace décadas. La aportación actual se centra en pacientes con EPOC/OCFA y traduce la experiencia de serotipos y genotipos en la neumonía y en las exacerbaciones agudas de estos enfermos con neumopatía estructural.

Decreased Infection-Related Mortality and Improved Survival in Severe Aplastic Anemia in the Past Two Decades
JM Valdez, P Scheinberg, O Nunez, CO Wu, NS Young, and TJ Walsh.

Por fin comienza a disminuir la mortalidad de origen infeccioso en pacientes hematológicos con grave anemia aplásica. Gran parte de la mejora conseguida parece deberse a una reducción en la frecuencia de enfermedad fúngica invasora y a un mejor control de la misma, con descenso de la mortalidad relacionada con micosis invasoras. Parece que los nuevos antifúngicos llegados en la última década han tenido mucho que ver, y sobre todo, voriconazol ha jugado (y juega) un gran papel en esta “hazaña”.

Pathogenesis of Progressive Multifocal Leukoencephalopathy—Revisited
MK White and K Khalili.

Exposición de las nuevas evidencias sobre la patogénesis de la PML, los mecanismos de latencia y de reactivación del poliomavirus JC en distintos tipos de huéspedes inmunosuprimidos, pasados por el filtro de las hipótesis de dos autores esenciales en el conocimiento de esta enfermedad desmielinizante del SNC.

Q Fever in France, 1985–2009.
D Frankel, H Richet, A Renvoisé, and D Raoult.

Puesta en perspectiva de la infección por Coxiella burnetti causante de la Fiebre Q por parte de uno de los grupos de investigación más prestigiosos internacionalmente en zoonosis y en el descubrimiento de nuevos patógenos intracelulares: el grupo de Marsella liderado por el Profesor Didier Raoult. Esta es otra de sus contribuciones valiosísimas, analizando las características epidemiológicas, estacionales, serológicas y clínicas de las formas agudas y crónicas (endocarditis) de fiebre Q.

A novel method for the rapid and prospective identification of Beijing Mycobacterium tuberculosis strains by high-resolution melting analysis
M Alonso, Y Navarro, F Barletta, M Martínez Lirola, E Gotuzzo, E Bouza, D  García de Viedma.

En la lucha contra la tuberculosis, todos los esfuerzos y mejoras son bienvenidos, procedan del campo diagnóstico o del área del tratamiento específico con nuevos fármacos. Ante cepas de Mycobacterium tuberculosis con alta virulencia y fácil transmisibilidad, como la Beijing, los métodos de diagnóstico más rápidos y eficientes, basados en modernas técnicas de detección de ácidos nucleicos, pueden aportar una herramienta de ayuda con valor inestimable. Precocidad diagnóstica es sinónimo de control, prevención y curación. Esperemos que algún día se acerquen a la erradicación.

Treatment and outcomes in carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections.
EA Neuner, J Yeh, GS Hall, JSekeres, A Endimiani, RA Bonomo, NK Shrestha, TG Fraser, D van Duin.

Enemigos cada vez más sofisticados y complejos, mejor preparados y más resistentes, como estas cepas de Klebsiella pneumoniae, frente a las cuales casi no nos quedan opciones eficaces en el armamentarium de los antimicrobianos. Alta mortalidad y elevada tasa de reingresos en la bacteriemia de este bacilo gramnegativo multirresistente según el grupo de Cleveland, pese a las alternativas aún disponibles: tigeciclina, colistina y algún aminoglucósido ocasionalmente. Es evidente que necesitamos nuevos antibióticos, que han llegado ya frente a grampositivos en esta última década, pero de los que carecemos frente a gramnegativos. Un desierto desolador.

Effect of immunomodulatory therapies in patients with pandemic influenza A (H1N1) 2009 complicated by pneumonia.
D Viasus, JR Paño-Pardo, E Cordero, A Campins, F López-Medrano, A Villoslada, MC Fariñas, A Moreno, J Rodríguez-Baño, JA Oteo, J Martínez-Montauti, J Torre-Cisneros, F Segura, J Carratalà and for the Novel Influenza A (H1N1) Study Group of the Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI).

Seguimos aprendiendo de los nuevos virus gripales, especialmente del virus de la gripe A H1N1, que tanto dio que hablar en la calle, en los medios audiovisuales y entre los políticos. Más allá de protagonismos histéricos y estériles, es el momento de hablar de los científicos con una producción fructífera. El grupo español de la RED REIPI en enfermedades infecciosas nos ilustra en un determinado aspecto de la neumonía gripal por el H1N1, y con una muestra numéricamente nada despreciable, observamos como las terapias inmunomoduladoras (corticoides, macrólidos y estatinas) no tuvieron poder protector en el desarrollo de complicaciones o de enfermedad grave.

Clinical factors associated with a Candida albicans Germ Tube Antibody positive test in Intensive Care Unit patients.
Pemán J, Zaragoza R, Quindós G, Alkorta M, Cuétara MS, Camarena JJ, Ramírez P, Giménez MJ, Martín-Mazuelos E, Linares-Sicilia MJ, Pontón J; the study group Candida albicans Germ Tube Antibody Detection in Critically Ill Patients (CAGTAUCI).

Precocidad y mayor certeza diagnóstica es una inversión en la mejora del pronóstico de la infección fúngica invasora, caso de la candidemia y candidiasis invasiva en el contexto del paciente crítico. Este grupo español de micólogos y clínicos sigue desarrollando y mejorando su técnica, la detección de anticuerpos anti-micelio de Candida, identificando ahora la cirugía y otros factores con un resultado positivo de la prueba, con independencia del estado de colonización o del uso previo de antifúngicos. Con todo lo que ya han publicado en esta línea, si hubiera sido una patente americana, en vez de un producto nacional, serían más ricos y famosos de lo esperado. Así es el mundo y así se escribe la historia, incluso la científica

Pneumocystis jirovecii colonization in patients treated with infliximab.
Wissmann G, Morilla R, Martín-Garrido I, Friaza V, Respaldiza N, Povedano J, Praena-Fernández JM, Montes-Cano MA, Medrano FJ, Goldani LZ, de la Horra C, Varela JM, Calderón EJ.

El grupo de Sevilla, liderado por el Dr. EJ. Calderón, lleva cerca de 20 años y más de 40 artículos publicados de investigación exquisita, prolífica y puntera en el mundo del Pneumocystis. Aparte de conocerlo bien, y de tener una línea de cultivo especial para este hongo levaduriforme, así como haber desarrollado modelos experimentales y métodos específicos de estudio de la sensibilidad o resistencia de Pneumocystis a los fármacos de primera línea (cotrimoxazol) y alternativos, este grupo investigador ha descrito hallazgos y fenómenos tan relevantes como: la existencia de diversos polimorfismos de cepas y su caracterización genética, el valor de los lavados orofaríngeos en la detección de portadores, el papel del análisis metagenómico en el lavado broncoalveolar, las variaciones geográficas en respuestas serológicas, la transmisión desde portadores sanos a diferentes grupos de pacientes, los reservorios humanos junto al perfil de colonización dinámica e incluso de transmisión vertical, la colonización e infección en pacientes con broncopatía crónica obstructiva, neumopatía intersticial o con fibrosis quística y, por último, la presencia del patógeno en poblaciones con edades extremas (niños/ancianos) de la vida o en pacientes inmunodeprimidos no-VIH.
En este último apartado cabe el artículo que referenciamos sobre colonización por Pneumocystis jirovecii en pacientes tratados con uno de los fármacos inhibidores del TNFa más potentes, el infliximab. Los autores determinan que el subgrupo de enfermos reumatológicos con uso de infliximab durante más de 3 años y/o con empleo de corticoides (sin precisar duración o dosis para estos últimos) tenían un riesgo más alto de colonización de forma significativa. Es evidente que este hallazgo puede tener trascendencia para aplicar estrategias de profilaxis primaria frente a Pneumocystis en este escenario.

Clinical management of Staphylococcus aureus bacteriaemia.
GE Thwaites, JD Edgeworth, E Gkrania-Klotsas, A Kirby, R Tilley, ME Török, S Walker, HFL Wertheim, P Wilson, MJ Llewelyn, for the UK Clinical Infection Research Group.

Mediante un guión previamente diseñado y estructurado con preguntas y respuestas, todas ellas relevantes y de interés, los autores responden desde su experiencia y criterio a varias cuestiones clave en el manejo de la bacteriemia grave por S. aureus. El lector podrá encontrar enfoques comprometidos y pragmáticos, sobre los que se ha intentado proyectar un sentido práctico. No obstante, quedan bastantes detalles sin respuestas definitivas y un campo abierto de varias líneas de investigación, en una entidad infecciosa tan atractiva, como respetuosa y bastantes veces letal.

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LAS PERLAS DEL MES DE MAYO

How I treat mucormycosis
DP Kontoyiannis, RE Lewis

Artículo de opinión y de revisión que nos guía en el manejo de las zigomicosis/mucormicosis de la mano de dos expertos internacionales muy reconocidos y líderes en la investigación sobre enfermedad fúngica invasora (EFI), diagnóstico de las micosis y nuevos enfoques terapéuticos. En el trabajo encontrareis todo aquello que desde la experiencia previa ha quedado como esencial, lo que hemos aprendido, lo que podemos ya implementar (papel de las formulaciones lipídicas, uso de posaconazol, combinaciones de antifúngicos) y lo que vendrá en el futuro inmediato para manejo de esta EFI tan poco frecuente (afortunadamente) como letal (60-90% de mortalidad) e inmisericorde (desgraciadamente). Entre todos, hemos de mejorar su pronóstico y la supervivencia de los pacientes afectados por la misma.

Rituximab-Associated Progressive Multifocal Leukoencephalopathy in Rheumatoid Arthritis
DB Clifford, B Ances, C Costello, S Rosen-Schmidt, M Andersson, D Parks, A Perry, R Yerra, R Schmidt, E Alvarez, KL Tyler.

Si ya sabíamos y aceptábamos que este fármaco (rituximab) con actividad de bloqueo del receptor CD-20 de los linfocitos B estaba relacionado con el riesgo de desarrollo de Leucoencefalopatía Multifocal progresiva (LMP) por el poliomavirus JC en pacientes oncohematológicos, especialmente en enfermos con linfomas y otros síndromes linfoproliferativos, con este estudio ahora podemos dar un salto a otro grupo nada desdeñable de enfermos, aquellos con enfermedades autoinmunes inflamatorias crónicas, como la artritis reumatoide, donde el empleo de este agente biológico puede aumentar el riesgo de esta complicación infecciosa neurológica desmielinizante de curso rápidamente fatal. Habrá que estar atento a qué subgrupo de enfermos detentan un mayor riesgo de LPM y cómo diagnosticarla precozmente. Un ratio de 1 caso/25.000 individuos no es en absoluto una cifra despreciable.

Pathogenesis of implant-associated infection: the role of the host
W Zimmerli, P Sendi

Magnífico artículo de revisión y actualización futurista por parte del afamado grupo suizo liderado por W. Zimmerli sobre la fisiopatogenia de las infecciones asociadas a dispositivos biomédicos y cuerpos extraños implantables. Después de bucear en todas las etapas de formación y desarrollo del biofilm (biopelículas), de ayudarnos a comprender el papel del quórum-sensing, de las variantes de pequeñas colonias, y otros mecanismos de virulencia y patogenicidad de las bacterias, nos adentran en los confines de la nanotecnología y del recubrimiento de superficies con sustancias biocompatibles revulsivas a la infección como elementos claves del futuro arsenal terapéutico en este tipo de infecciones de corte nosocomial tan complejas como recalcitrantes en muchas ocasiones. Dispositivos inteligentes para mentes abiertas.

The impact or prebiopsy antibiotics on pathogen recovery in hematogenous vertebral osteomyelitis
J Marschall, KP Bhavan, MA Olsen, VJ Fraser, NM Wright and DKWarren

A ver si tanto tiempo parando el tratamiento antibiótico previamente a la práctica de biopsias y toma de muestras profundas de hueso para el diagnóstico etiológico de la infección osteoarticular con el fin de mejorar el rendimiento, no sirve de mucho o no incrementa de forma llamativa la rentabilidad de los cultivos microbiológicos, según lo que se desprende de los resultados y conclusiones de este estudio del grupo de St. Louis (Missouri). Al menos, en lo que respecta para la osteomielitis vertebral de origen hematógeno. La serie es retrospectiva pero cuenta con 150 pacientes, de los cuales son biopsiados el 60% y se recupera un microorganismo en el 66% de los mismos (61/92). En cualquier caso, una de las conclusiones es casi evidente y lógica: las biopsias “a cielo abierto” ganaron en rentabilidad diagnóstica a las biopsias “ciegas”.

Complementary role of vitamin D deficiency and the interleukin-28B rs12979860 C/T polymorphism in predicting antiviral response in chronic hepatitis C
D Bitetto, G Fattovich, C Fabris, E Ceriani E, E Falleti, E Fornasiere ,  M Pasino, D Ieluzzi, A Cussigh, S Cmet, M Pirisi, P Toniutto

“Todo vale” con el fin de ganarle la partida al virus de la hepatitis C (VHC) causante de tantos casos de hepatitis crónica, cirrosis hepática y evolución a hepatocarcinoma en el mundo actual y en el tiempo presente. Lo que parecía proceder de una galaxia lejana, hoy ya está al alcance de nuestra práctica clínica cotidiana. Podemos mejorar las tasas de respuesta viral sostenida (RVS) en el tratamiento del VHC con la detección previa de una potencial deficiencia de vitamina D (sobre la que podemos intervenir con suplementos pre-tratamiento de 25-OH-Vitamina D) y el conocimiento de los polimorfismos genéticos C/T de la IL-28B. Son los nuevos predictores de respuesta que este pionero y afamado grupo de investigación italiano avalan hoy en día, especialmente en genotipos refractarios y resistentes al  tratamiento antiviral en situación “naïve”, donde ambos parámetros pueden tener un valor complementario. ¿Y se podrá extrapolar todo ello a la situación de coinfección con el VIH?

Advances in pneumococcal disease prevention: 13-valent pneumococcal conjugate vaccine for infants and children
PR Paradiso

Artículo de “invitado” para recapitular sobre los avances alcanzados en el área de vacunas, especialmente sobre la vacuna 13-valente conjugada frente a neumococo en población pediátrica, que atiende uno de los principales investigadores del grupo farmacéutico Pfizer. Aunque uno podría creer que los conflictos de interés del autor (los cuales son declarados al final del manuscrito) podrían pesar sobre la independencia científica y la línea argumental del mismo, no es así. Inmunogenicidad y seguridad son dos de los aspectos mejor atendidos  en este trabajo. Se agradece, en un mundo en crisis económica, de investigación y de identidad, que podamos guardar esperanzas con esta nueva vacuna para prevenir y combatir la enfermedad neumocócica invasora, tan frecuente y con tanta morbimortalidad asociada en los niños (neumonías, meningitis, otitis, bacteriemia y sepsis). Esperemos que la ampliación de esta cobertura vacunal eficaz frente a muchos más serotipos de neumococos, de entre los circulantes con mayor prevalencia, se pueda extender también pronto a los grupos de población adulta e inmunocomprometida que tanto la necesitan.

XMRV, prostate cancer and chronic fatigue syndrome
JC Kenyon, AML Lever

Tras este artículo crítico y riguroso de revisión y otros tantos originales de investigación básica precedentes, podemos aceptar que, tras todo lo que se ha hablado y escrito en los últimos años sobre este gammaretrovirus,  en el momento actual no parece confirmarse que el XMRV (virus xenotropo relacionado con el virus de la leucemia murina) sea el agente etiológico del Síndrome de Fatiga Crónica (SFC) o del cáncer de próstata. Por tanto, se desvanece el posible beneficio derivado de este hallazgo, incluyendo el desarrollo de pruebas diagnósticas y la puesta a punto de antivíricos más o menos específicos. El propio XMRV, que sin lugar a dudas existe, puede que no sea más que una anécdota en patología humana dentro de unos pocos años. La respuesta definitiva en gran medida vendrá dada por el diseño de pruebas diagnósticas sensibles, específicas y reproducibles, que son un requisito indispensable para conocer el grado de diseminación del virus y elucidar sus mecanismos de transmisión. Su posible implicación en patología humana también deberá esperar a ese momento.

Emergence of daptomycin resistance following vancomycin-unresponsive Staphylococcus aureus bacteraemia in a daptomycin-naïve patient—a review of the literature
SJ van Hal, DL Paterson, IB Gosbell

Desafortunadamente, la historia de los antimicrobianos es la historia de la resistencia. Aquí no se salva nada ni nadie. Ninguno es eterno. Antes o después, más o pronto o más tarde, cualquier molécula con poder antimicrobiano puede perder su actividad frente a los patógenos clásicos más prevalentes, se haya producido, o no, el fenómeno de exposición entre microorganismo y antibiótico. Es el caso de lo descrito por los autores australianos con respecto a una cepa de Staphylococcus aureus resistente a cloxacilina causante de bacteriemia de foco osteoarticular que desarrolló resistencia a daptomicina, pese a ser “virgen” en su relación con este lipopéptido. Este hecho les incita a explorar el fenómeno de la pérdida de sensibilidad de S. aureus a daptomicina y analizan los casos y series comunicados con anterioridad, y su relación con los fenotipos de resistencia a vancomicina (heteroresistencia, resistencia intermedia, etc.). Por último, explican y apoyan la teoría del incremento progresivo en el grosor de la pared celular de la bacteria como mecanismo de aparición de este tipo de resistencia, el cual debería monitorizarse incluso sin el antecedente de exposición a daptomicina, con el fin de prevenir el fracaso terapéutico según los autores.

Recommendations for management of Chagas disease in oran and hematopoietic tissue transplantation programs in nonendemic areas
MJ Pinazo, B Miranda, C Rodríguez-Villar,  J Altclas, MB Serra ,  EC García-Otero ,  EA de Almeida, M de la Mata García,  J Gascon ,  MG Rodríguez,  N Manito,  AM Camacho, F Oppenheimer, SP Puente, A Riarte, JS Coronas, MS Lletí, GF Sanz, F Torrico, DT Tendero, P UssettI, M Shikanai-Yasuda

Documento multidisciplinar de un grupo variado de especialistas españoles y latinoamericanos procedentes del campo de las enfermedades infecciosas, la medicina tropical y del viajero, la microbiología y parasitología, el mundo del trasplante y la oncohematología. Tras dos años de preparación y discusión del trabajo, el pliego de recomendaciones consensuadas viene a cubrir un hueco hasta ahora un tanto vacío respecto al manejo de la enfermedad de Chagas en los programas de trasplante de órganos, tejidos y progenitores hematopoyéticos. En este mundo en que vivimos de “La Aldea Global” debemos tener conocimiento y estar preparados de cómo detectar y afrontar la infección por Trypanosoma cruzi tanto en el donante como en el receptor. Esperamos que el documento sea útil para aquellos que dirigen su actividad asistencial hacia estos campos del trasplante en áreas no endémicas.

Update on Strongyloidiasis in the immunocompromised host
LA Marcos, A Terashima, M Canales, E Gotuzzo

Liderados por el prestigioso Profesor peruano, el Dr. E. Gotuzzo, los autores revisan de forma muy bien estructurada y con apoyo bibliográfico muy apropiado y completo el tópico de la infección por Strongyloides en el huésped inmunodeprimido en situación precaria de control inmunitario de ésta parasitosis y de cualquier otra similar con carácter oportunista. Mediante un texto muy descriptivo y una iconografía muy didáctica describen los síndromes de hiperinfestación por este geohelminto y otras complicaciones graves y amenazantes para la vida del enfermo. Hacen un recopilatorio de casos ocurridos en los últimos años y ofrecen todo el conocimiento posible sobre los antiparasitarios disponibles (mebendazol, albendazol, ivermectina) y los que están en investigación, recalcando las potenciales formas de administración de los mismos, tanto oficiales (oral, intravenosa) como más inhabituales (vía rectal, enemas). Por último, marcan consejos para realizar programas de cribado y de detección precoz en los donantes y receptores de trasplante de órganos.

Variación de la epidemiología de las fungemias y de la sensibilidad al fluconazol de los aislamientos de hemocultivos en los últimos 10 años en España: resultados del estudio FUNGEMYCA
J Pemán, E Cantón, JJ Camarena Miñana, J Alcoba Florez, J Echeverria, D Navarro Ortega, J Martínez Alarcón, D Fontanals, B Gomila Sard, B Buendía Moreno, L Torroba, J Ayats, MA Bratos Pérez, M Alvarez Fernández, F Sánchez Reus, I Fernández Natal, G Royo García, G Ezpeleta, E Martín-Mazuelos, I Iglesias, A Rezusta, I Ramírez de Ocariz, A Gómez Nieto; el Grupo de Estudio FUNGEMYCA.

Es el momento del cambio en la fungemia y la candidemia, hablando en el sentido y en el contexto más epidemiológico. Capitaneados por el Dr. J. Pemán (alma mater de esta misma página web de la Fundación Micellium), un grupo de prestigiosos micólogos españoles han conseguido reunir más de 1.300 aislamientos de hongos patógenos diseminados por vía hematógena y detectados en hemocultivos. Este amplio estudio de cepas, de centros (44 hospitales) y de duración en el tiempo (un año), el cual se ha denominado FUNGEMYCA, va a permitir comparar los cambios epidemiológicos en un sentido de trazabilidad histórica, comparando con décadas previas, así como comparaciones entre hospitales, provincias, CCAA, e incluso con uno mismo en otras épocas. La principal conclusión, con fines prácticos asistenciales, es que nada es lo que parece, todo es dinámico y sometido al cambio, y el mejor manejo de la fungemia pasa por conocer lo más detallada y refinadamente posible la propia epidemiología local. A ello, los autores acompañan los resultados de porcentajes de sensibilidad a fluconazol de estos aislamientos de hemocultivos, y sitúan las tasas de resistencia bien especificadas y precisas según los géneros y especies hallados. Este es el primer artículo de una serie de originales que el grupo Fungemyca va a ir liberando en diferentes publicaciones a lo largo de los próximos meses. Bienvenidos sean.

Strategies for reduction in duration of antibiotic use in hospitalized patients
Y Hayashi and DL Paterson

Más, más y mucho más, no siempre es mejor. No por “dar más caña” y “más tiempo” se consiguen mejorar los resultados de la antibioterapia en diferentes procesos y síndromes infecciosos. Más duración en la antibioterapia, si no es necesaria, puede pasar un precio de peaje más elevado de lo que creemos, no sólo en términos económicos, sino también ecológicos. La presión selectiva antibiótica permanente e innecesaria facilita que algunos pacientes puedan convertirse en el modelo natural “vivo” de las resistencias, aparte de otros daños colaterales a los que se pueden ver conducidos, como toxicidad e interacciones farmacológicas, sobreinfección bacteriana y/o fúngica y “agotamiento inmunológico” por los antibacterianos, como algunos invocan ahora como vocablo expresión de la “moda de turno”. Tal vez un uso más racional de los antibióticos, guiados por la experiencia clínica, el sentido común, la coherencia clínica y la introducción de biomarcadores y de otros marcadores subrogados (la procalcitonina, según los autores podría ser uno de ellos, pero no el único ni el más perfecto) podría permitir acortar duraciones extensas pero poco óptimas de algunas antibioterapias, las cuales no siempre están justificadas o a lo sumo se basan en categoría CIII de expertos. Una vez más el actual concepto de “desescalada” cobra vigor y sentido, si bien no hacemos más que volver a recordar a nuestros maestros cuando nos enseñaban diligentemente a llevar a cabo un “racional ajuste de dosis, intervalos y duración” de la antibioterapia prescrita con “sentido y sensibilidad”.

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SELECCIÓN DE AGOSTO

Aquí estamos un mes más. Hoy hablaremos de buenas noticias en el pronóstico de los pacientes con aspergilosis. Para empezar algunos cotilleos. Este artículo fue escrito por una investigadora joven, potente, inteligente y, aún más importante, amiga (¡cómo me gusta poder presumir de conocer a gente como ella!). Desde Nueva Zelanda aterrizó a Seattle y os aseguro que fue uno de mis ángeles de la guardia…En fin, que me pierdo. He seleccionado este artículo porque, por primera vez, alguien nos contó que tras años de estudio estábamos haciendo las cosas bien, o como mínimo, cada vez mejor. En este artículo se confirma que aquellos pacientes con trasplante de progenitores hematopoyéticos diagnosticados de aspergilosis invasora con posterioridad al 2002 presentaban una mortalidad casi del 50% menor que los diagnosticados en años anteriores.

Esta mejoría se podía explicar por diferentes factores pero los más importantes tenían relación con los múltiples cambios en las prácticas del trasplante, entre los que cabe destacar el procedimiento no-mieloablativo o el uso de células periféricas, la mejoría en el enfoque diagnóstico de la aspergilosis, consiguiendo diagnósticos y tratamientos más precoces y el uso de voriconazol.

De hecho, este es uno de los estudios, junto con el famosos estudio aleatorizado multicéntrico publicado por Herbrecht en NEJM en el año 2002, donde voriconazol se muestra más eficaz que sus comparadores en el tratamiento de los pacientes con aspergilosis invasora. En este estudio, se debe matizar que voriconazol es un fármaco comercializado en la última década y se utiliza sobretodo en pacientes que ya se benefician de los factores nombrados con anterioridad.

En cualquier caso, buenas noticias para nosotros y nuestros pacientes, la mortalidad disminuye. Felicidades a todos por vuestros granitos de arena. En el próximo episodio…¿Ah, pero existen otros hongos que no son aspergilus?

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SELECCIÓN DE JULIO

Hola de nuevo! El trasplante es un mundo apasionante. Como ejemplo os cuento una anécdota que viví con un familiar anciano que en absoluto tenía ningún contacto con el ámbito médico. Un día me preguntaba sobre mi trabajo, sobre qué hacía y qué me apasionaba. En poco me vi explicándole la importancia del sistema inmunitario y casi sin querer le dije: “si fuéramos capaces de reproducir el sistema inmunitario, todo seria más fácil…pero es tan complejo!!!! No sé si seremos capaces ni de acercarnos”. Tras su mirada profunda la respuesta se quedó clavada en mi alma: “yo creo que ninguno de nosotros se podía imaginar que algún día si tu riñón no funcionaba te lo podían sustituir por otro”. Sin palabras.

Así pues, sin más dilación, hoy hablaremos de los pacientes sometidos a trasplante. El artículo que os presento es más reciente que los anteriores y destaca el gran número de pacientes incluidos (¡642 pacientes con trasplante y aspergilosis!). Nos relata los factores asociados a mortalidad relacionada con esta infección.    La primera cifra importante a tener en mente es que hasta un total de 49% los pacientes con esta complicación infecciosa fallecen en las primeras 12 semanas.

Otro dato importante es que los factores diferirán en función de tratarse de pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos o a trasplante de órgano sólido. En el primer grupo, la neutropenia, la insuficiencia renal, la insuficiencia hepática, el uso de esteroides, la aspergilosis precoz y la aspergilosis probada se relacionaron con una mayor mortalidad. En los pacientes con trasplante de órganos sólido los factores relacionados con la mortalidad fueron la insuficiencia hepática, la malnutrición y la afectación del sistema nervioso central mientras que el uso de corticoides se asoció a un mejor pronóstico.

Como dato destacado, en los dos grupos de pacientes el uso de anfotericina o caspofungina en monoterapia como tratamiento de elección se relacionó con una mayor mortalidad. Un dato importante es que, a pesar que un 28% de los pacientes son tratados inicialmente con tratamiento combinado, no se observa ningún beneficio en el pronóstico al compararlo con los pacientes tratados con monoterapia.

Como aprendizajes de este estudio nos quedamos con el hecho de que existen múltiples factores asociados a mortalidad en los pacientes trasplantados que padecen aspergilosis invasora. ¡Conocer estos factores es el primer paso para intentar modificarlos!

Próximamente: “Pero después de tanto tiempo estudiando, ¿hemos sido capaces de mejorar el pronóstico de los pacientes con aspergilosis?”

Aquí os dejo el enlace:

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SELECCIÓN DE JUNIO

¡Aquí va la segunda entrega!. ¿Recordáis la última pregunta?. Para despistados: ¿Que tengo que pedirle galacto-que?. Hoy vamos a comentar un artículo de otro de los investigadores que vale la pena leer con asiduidad, Johan Maertens y su equipo. Este artículo puso la base del manejo moderno de los pacientes neutropénicos con alto riesgo de padecer infección fúngica.

En este artículo, se analiza el impacto de un despistaje dirigido de infección fúngica con el objetivo de realizar un tratamiento precoz pero evitando un tratamiento masivo de todos aquellos pacientes neutropénicos con fiebre persistente. A partir de ese momento empezamos a diferenciar conceptos, que hoy nos parecen tan comunes, como son la profilaxis, el tratamiento anticipado, el tratamiento empírico y el tratamiento dirigido.

El presente estudio describe el manejo de 136 episodios de pacientes con neutropenia severa en los cuales solo se administra tratamiento antifúngico en los pacientes en los cuales se detecta un test de galactomanano positivo y lesiones sugestivas de infección fúngica invasora en el Tc torácico. Con esta estrategia se redujo un 78% los tratamientos antifúngicos realizados. También se trató a un 7.3% de pacientes que no se hubieran tratado inicialmente. Se concluye que la estrategia es válida, aunque presenta una limitación importante…no es capaz de detectar aquellas infecciones producidas con mucor.

En la próxima entrega cambiaremos de grupo de pacientes y hablaremos de los pacientes con transplante de órgano sólido.

Hasta pronto,
Un abrazo,
Carol

El artículo de hoy:

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